Tolvstegarnas missbrukarvårdsdebatt

granskningFör några dagar sedan publicerades det på SvD Brännpunkt en insändare om den svenska missbrukarvården. Jag hade inledningsvis svårt att ta den på allvar då skribenten gav intrycket av att mest vara intresserad av att marknadsföra sitt eget företag, men sedan har jag märkt väldigt många uppskattande kommenterar till insändaren.

De som kommenterar insändaren positivt är precis som insändarskribenten en del av det som kan kallas för tolvstegsrörelsen, och det verkar som att dessa individer känner sig förlösta genom insändaren, typ som om de tänker ”äntligen kommer ett seriöst debattinlägg från vår sida till skillnad från KRIS infantila propaganda”. Men tyvärr är inte debattinlägget särskilt seriöst, och inte heller baserar det sig på fakta och vetenskap.

Insändarskribenten Mikael Lund beskriver i insändaren en fantastiskt behandlingsmetod som tusentals människor följer varje dag i Sverige, dock utan att han vågar uttala att det han pratar om är tolvstegsrörelsen (Update: I dagens SvD går Mikael ut med att det är tolvsteg han sysslar med). Det påminner mig lite om stämningen när jag själv vistades i dessa sammanhang och ”umgicks” med en del behandlingshemsägare, det finns en liten skamsen känsla parallellt med mindervärdighetskomplex bland många av de som tillhör denna rörelse, åtminstone bland dem som verkar både i den världen och i övriga missbruksområdet som t ex ägare gör. Det är som att dessa individer har oerhört svårt att förstå, greppa och förhålla sig till den tydliga trenden med evidensbaserad verksamhet som präglat området minst de senaste dryga 10 åren.

På något sätt verkar det finnas en konflikt i detta, mina intryck är att  tolvstegarna verkar känna sig hotade och åtminstone jublar de så fort minsta lilla ”går deras väg”. Så var det t ex på den tiden då jag ”umgicks” med en del av ägarna till dåtidens största behandlingshemsföretag inom vuxen-HVB, det var samtidigt som SBU-utredningen inom missbruksområdet kom och då jublades det och kokades soppa på spikade formuleringar, vilket är helt förståeligt eftersom branschen på lång tid inte varit den ”tälja guld med gruppterapi” som den var på 80-talet och delar av 90-talet. (forts. kräver tyvärr att du är inloggad för att läsa)

Utom tvivel är det dock att det finns en konflikt mellan drogfri respektive medicinskt baserad behandling av opiatberoende, eller konflikt och konflikt, det handlar främst om angrepp från den drogfria sidan, inte minst blev det tydligt för snart tre år sedan i och med att tolvstegskopplade KRIS startade sin kampanj om ”statligt knark”. Mikael Lunds debattinlägg utgår just från detta angrepp, han skriver: ”Det finns en grupp av beroende/missbrukare som varken kan eller vill bli drogfria och som är en fara för sig själva och samhället. Denna grupp kan behöva drogersättning men detta måste vara den sista åtgärden eller lösningen på problemet.”. Det är ett väldigt olyckligt sätt att attackera på i och med att han helt utan grund ägnar sig åt osaklig stigmatisering med orden att de som behöver substitutionsbehandling är en fara för sig själva och samhället. Så är det inte alls, det är det akademiska samhället överens om, vetenskapen är tydlig (se inlägget Räddar läkemedelsassisterad behandling liv eller inte) på att den medicinska behandlingen vid opiatberoende är överlägsen alternativen och den metod som i störst utsträckning möjliggör att individerna kan bli en del av samhället och produktiva, skattebetalande och/eller skapande medlemmar i stället för aktiva narkomaner.

Men Mikael Lund ägnar sig inte åt vetenskap, hans krig grundar sig i tro och tyckande. Och eftersom opiater är högriskdroger med hög dödlighet är det en farlig verksamhet som Mikael Lund ägnar sig åt när han tycker utifrån tro och gissande om hur saker och ting förhåller sig. Och det är väl det som tydligast kommit att utgöra skiljelinjen mellan den drogfria behandlingen och dess alternativ, den drogfria behandlingen (läs tolvstegsrörelsen) baserar sig på en behandlingsmetod med grund i religiösa föreställningar och ett religiöst program mot synden, där synden ersattes av missbruket, medan substitutionsbehandlingen får stöd av vetenskapliga tungviktare som Cochrane (som med vetenskapliga metaanalyser (analys av flera oberoende studier på en och samma gång) kommit fram till att just den ersättningsbehandling är den mest effektiva för att möjliggöra såväl överlevnad som frigörelse från missbruk/beroende).

Men Mikael Lund håller inte med om ovanstående, han har en annan bild av vad det vetenskapliga världen säger, och i sekteristisk anda är det självfallet hans tolvstegsmetod som vetenskapen håller som bäst (han skriver ”som enligt Socialstyrelsens egen SBU-rapport är den mest effektiva metoden för att få folk nyktra och drogfria.”) och i tillhörande konspiratorisk anda (en sekt måste ha en yttre fiende) är det nedtystat. Men trots att ärlighet är en av ”de gyllene principerna” i tolvstegsrörelsen så återger inte Mikael Lund SBU-rapporten korrekt. 2001 års ”koka soppa på en spik” har ersatts av medvetna lögner.

Här finns en länk till hela SBU-rapporten för den som vill kontrollera sanningshalten i vad Mikael Lund påstår. Precis som Socialstyrelsens nationella riktlinjer för beroendevården säger SBU-rapporten att tolvstegsbehandling är en av ett antal metoder som är bra vid alkoholberoende, men det finns inte grund för att lyfta fram den metoden för narkotikaberoende (och det är därför inte tolvstegsbehandling ingår som rekommenderad behandlingsmetod i de nationella riktlinjerna för narkotikaberoende). Däremot slår SBU-rapporten fast att substitutionsbehandling är överlägsen när det kommer till heroin-/opiatberoende.

Och som om denna vetenskapsförnekelse hos Mikael Lund inte vore nog fortsätter han med att hävda, helt utan extern källa, att drogmarknaden idag svärmar över av legalt förskrivna preparat. Det är precis som med KRIS påståenden skrönor och gissningar som Mikael Lund ägnar sig åt. Och likaså är det med Mikael Lunds påståenden om hur missbruk fungerar, det är uppenbart att Mikael dels tillhör dem som tror på Craig Nakkens beskrivningar av ”Jaget” (trots att dessa saknar helt och hållet vetenskaplig referens) och dels tillskriver droger en rad (känslo)effekter per se, ”Droger (inklusive lagligt förskrivna) generar skam, skuld, låg självkänsla, sorg, sömnproblem, depression och ångest.”. Visst kan det finnas substanser som orsakar en del av detta rent kemiskt, men oftast beror det på effekterna som drogerna har på livsföringen, och att det är livsföringen som genererar de effekterna, men att fokusera på individens handlingar ingår i den berättelse om de dåliga substanserna, de dåliga läkemedlen som Mikael ville berätta så därför måste han ta genvägen via lögnen för att konstatera detta.

Fokus på debattartikeln är självfallet läkemedelsbehandlingen vid opiatberoende, därför skriver Mikael Lund ”Det finns många heroinister som lever drogfria precis som det finns massor av alkoholister som är nyktra i Sverige idag”. Och visst är det sant, rent anekdotiskt, jag känner till några individer som varit opiatberoende som idag är drogfria med hjälp av tolvstegsrörelsen, och det är jättebra, men att gå från dessa enskilda individer (vilket kan kallas anekdoter) till att rekommendera den behandlingsmetoden rent generellt låter sig inte göras i ett humant samhälle. Det är så mycket saker som spelar in om man får möjlighet och kan leva drogfritt eller inte, allt från genetik till sociala och psykiatriska förutsättningar, om något så är missbruk och beroende ett komplext fenomen. Det är anledningen till att om man ska kunna uttala sig generellt om vilken behandlingsmetod som är att rekommendera så måste man i humant perspektiv utgå från standardiserade och strukturerade utvärderingar som så långt som möjligt tar hänsyn till och modererar så mycket komplexitet som möjligt, det kallas forskning och allra helst flera forskningar på varandra, s k metaanalyser, som t ex Cochrane ägnar sig åt. Och där finns inga vetenskapligt välgjorda studier som talar för att tolvstegsbehandling/-rörelsen är bra vid opiat-/heroinberoende. Det är hårda och neutrala fakta.

Mikael ger sig även på tekniska begrepp i insändaren, som t ex toleransökning. I Mikaels värld hämtar han inte kunskap om tolerans från den biokemiska vetenskapen utan från tolvstegsrörelsens mytologiska värld, i den finns varken sensitisering eller något tak för toleransen utan det är bara ”en är för mycket och tusen är aldrig nog” som gäller,därför kan Mikael Lund förmodligen utan närmare tanke på att han stigmatiserar och smutskastar en stor patientgrupp påstå att ”de flesta som ingår i drogersättningsprogram tar andra droger eller dricker alkohol vid sidan om i ett så kallat sidomissbruk”, helt utan annan grund är myterna från tolvstegsrörelsen. Det är ingen fakta alls bakom påståendet.

En annan förgrundsgestalt inom tolvstegsrörelsen är Gunnar Bergström, som skrivit ett blogginlägg där han kommenterar Mikael Lunds debattinlägg. Eller kommenterar och kommenterar, han öser så klart beröm över Mikael Lunds epos och kritiserar det kloka svar som beroendeläkaren Joar Guterstam publicerat i SvD. Gunnar Bergström anser sig så välutbildad och insatt i frågorna att denne kan kritisera forskaren Björn Johnson och den första vetenskapliga artikeln i en serie som han publicerade tillsammans med en kollega och kalla Johnsons forskning för felaktig, men vilken akademisk bakgrund Bergström har för att kunna göra denna kritik framgår inte av internet (förutom att Bergström precis som Lund har kommersiella intressen i tolvstegsrörelsen).

Bergström framför kritik mot substitutionsbehandlingen med de ord som så många andra valt att använda som sin kritik: ”Det är idag fler som dör av metadon och Subutex än de droger de skulle ersätta.”. Detta helt utan insikt eller uppgift om det är patienter inom ramen för substitutionsbehandlingen som dör eller personer som är hänvisade till antingen smugglingen eller det läckage som verkar finnas för att regleringen av substitutionsbehandlingen är för hård, men hur det förhåller sig med fakta är inte intressant för Bergström. Det kan ju mycket väl vara så att dödsfallen skulle vara väsentligt högre idag om inte substitutionsbehandlingen hade funnits, i den riktlinjen talar den vetenskapliga forskningen, men det spelar ingen roll för Bergström då denne enbart vill smutskasta alternativet till tolvstegsrörelse.

Studerar man så Bergströms kunskapsnivå ser man i kommentarsfältet att Bergström tror att det är 66 dödsfall av enbart Subutex år 2012, med det visar Bergström att han inte kan det han diskuterar. Det är 66 dödsfall 2012 där den högst rankade drogen är Subutex (buprenorfin), därmed inte sagt att det även fanns andra droger inblandade i dödsfallen, t ex bensodiazepiner, båda preparaten finns tillgängliga via t ex näthandelsbutiker och ger en särskilt dödlig kombination. Och exakt varifrån substanserna kommer vet vi inte, men som tur är pågår ju forskning om det via Björn Johnson och co vid Malmö högskola. När den är färdigpresenterad kan vi fortsätta diskutera ev problem utifrån vetande i stället utifrån tro.

Så hur ska man förstå denna konflikt från tolvstegsidan? Alldeles uppenbarligen handlar det om flera faktorer. Dels krymper marknaden för missbruksbehandlingsverksamhet år för år, även om efterfrågan (individer med problematisk användning) ökar. Dels är det provocerande för många inom tolvstegsrörelsen som själva upplevt att livet förändrats dramatiskt positivt och i god vilja vill att andra ska uppleva samma att forskningen inte pekar på deras metod som det bästa alternativet (som bäst, vad det gäller alkoholism, är metoden en av flera metoder som kan rekommenderas rent vetenskapligt, för narkotikaberoende finns inte samma tydliga forskningsläge). Dels handlar det, precis som Missbruksutredningen pekat ut (mellan raderna), om bristande teoretisk kunskap och akademisk förståelse bland de verksamma inom tolvstegsrörelsen (många har enbart interna utbildningar eller korta tvåårsutbildningar vid folkhögskolor, det duger inte för att arbeta med så komplext fenomen som missbruk/beroende, och uppenbarligen inte för att resonera kring vetenskapliga studier heller).

Förmodligen handlar det också om bristande kunskap om drogmarknaden, kanske har de inte följt med i den internationella nyhetsrapporteringen där illegal tillverkning och smuggling av just olika läkemedel (och då i synnerhet opioider) har varit en stark trend under ett antal år, och kanske så känner de inte till att flertalet sajter på internet säljer de omdebatterade preparaten (jag skrev bl a om det när jag drev Drogkompetens.se, men tolvstegsbehandlingshemmen var inte särskilt intresserade av att betala för kunskapsförmedling). Och kanske handlar det bara om avundsjuka, som då inte skulle vara kopplad till den ekonomiska aspekten på uteblivna behandlingsplatser för den drogfria behandlingen, att de inte tycker att deras alternativ får tillräckligt mycket uppmärksamhet från t ex Socialstyrelsen och dess nationella riktlinjer.

Vad det gäller avundsjukan är det lite märkligt att tolvstegsrörelsen inte agerat annorlunda kring forskning och vetenskap, tagit till sig den och försökt få trenden med evidens och vetenskap att tala för tolvstegsbehandling (med rätt kunskap vore det ju inte så svårt om nu metoden är så strålande som det påstås av debattörerna). Det finns visserligen små försök till det från enskilda behandlingshem som presenterar små taffliga utvärderingar om hur fantastiskt deras behandlingshem är, men det duger självfallet inte, och de jag läst lämnar väldigt mycket i övrigt att önska för att tas på allvar även om utvärderingarna är utförda av kända akademiker på konsultbasis… Men någon samlad vetenskapligt förhållningssätt och tillvägagångssätt finns inte. Inte ens känner man till, vilket jag också skrev om på Drogkompetens, att Socialstyrelsen arbetar som en del i ett stort internationellt vetenskapligt utvärderingsprojekt med just metaanalyser av tolvstegsrörelsens behandlingsmetod. Med lite annorlunda approach än att i media frivilligt gå ut och framstå som vetenskapsfrånvända skulle tolvstegarna kunna ta till sig vetenskapligt förhållningssätt och på olika sätt rida på vågen och utnyttja den, men det gör man inte för man kan inte och förstår inte och tror att det är bättre att tjura och smutskasta med lögner och stigmatiserande påståenden. Så synd.

Om du gillade texten - bidra gärna genom att sprida den!

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *