Debatt om substitutionsbehandling

Forskaren Björn Johnson och politikern Björn Fries riktar kritik mot Socialstyrelsens inte helt obefogade reservationsförhållningssätt mot underhållsbehandling, LAB, läkemedelsassisterad behandling, eller med andra ord behandling av heroinmissbruk med ersättningspreparat sub (subutex, subuxone) och metadon.

DN Debatt går Björnarna till attack mot Socialstyrelsen och deras riktlinjer för LAB och kallar dessa ovetenskapliga och moraliserande. Bland annat är de upprörda över att de som illegalt missbrukar subutex inte kan få det via recept och att de som trots LAB-behandlingen vidmakthåller sitt missbruk av narkotika kan skrivas ut från LAB-behandlingen.

Missbruk är ett komplext område och visst är LAB ofta livräddande för de heroinister som riskerar överdoser, bevisläget är oomtvistat för behandlingens effektivitet. Men även LAB (vilket jag nämnt tidigare efter att ha läst en hel del bloggar där LAB-patienter skriver om sina och andras erfarenheter, under sommaren förekom åtminstone ett par dödsfall i de bloggar jag följde) kan leda till döden. LAB i sig är inte en allena saliggörande lösning, enbart ett instrument på vägen mot ett annat liv, en väg allt för ofta vidmakthåller ett missbruksbeteende som kan leda till för tidig död trots LAB. Därför är det självfallet så att det måste finnas regler och restriktioner för behandlingen, men det är också en självklarhet att LAB måste kombineras med psykosocial behandling, något som ytter sällan sker.

Det är självfallet inte bra att utskrivningar från vård sker, men frågan är lite mer komplicerad än att enbart avfärdas som ”moraliserande” (att det förekommer utskrivningar på grund av moraliserande och att det förekommer vansinniga regler är en helt annan fråga och något som är upprörande i sig, men det är inte det som jag avser att behandla i denna post). Om någon som är inne i LAB med metadon använder benzo kanske det inte är så klokt att vården fortsätter, och frågan är om någon som missbrukar sub (som i sig inte är möjlig att akut avlida av som med heroin) automatiskt ska få sitt missbruk sanktionerat av samhället eller om man som i Socialstyrelsens fall ska fokusera på att dessa missbrukare i första hand ska få verktyg för ett drogfritt liv. Världen är som vi vet i denna fråga inte svart eller vit, och det är trist att LAB-förespråkare allt för ofta har en begränsad medicinsk förklarings- och behandlingsmodell.

Det förvånar mig att högskoleforskare avfärdar dessa resonemang som moraliserande, jag ser dem snarare som behandlingsstrategiska. Som jag ser det är det viktigt att diskutera dessa frågor och att även erkänna den forskning, för den finns åtminstone när jag sökte forskningsartiklar i frågan för ett år sedan, som visar hur och att opiatmissbrukare kan nå en ”total drogfrihet”.

Fotnot: LAB ovan är numera mestadels kallat LARO, Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opioidberoende.

Om du gillade texten - bidra gärna genom att sprida den!

0 reaktion på “Debatt om substitutionsbehandling”

  1. Tja, som du säkert förstår, Magnus, så har man inte utrymme för särskilt mycket nyanser i en debattartikeln på 3000 tecken (det var fler nyanser i vår ursprungliga artikel på 6000 tecken och ännu fler i Malmö högskolas och Lunds universitets remissvar på 5 sidor).

    Det som bland annat föll bort ur artikeln var att Socialstyrelsen bl.a. kräver att utskrivning ska ske ur LAB vid ”upprepade” återfall i missbruk av narkotika, där det inte nämns något om medicinska risker. Däremot sägs klart och tydligt att utskrivning vid alkoholbruk ska ske om det föreligger medicinska risker. Denna skillnad har inget som helst med ett medicinskt synsätt att göra, utan är enbart legalt och moraliskt motiverat.

    Vi känner naturligtvis till de stora risker som kan finnas vid samtidigt bensomissbruk. Vi förstår att det i vissa fall kan bli nödvändigt att avbryta vården. Men vi vet också att avsbruten behandling så gott som alltid leder till återfall i opiatmissbruk och lika hög dödlighet som hos obehandlade missbrukare. Alltså: restriktivitet med utskrivningar är av nöden.

    Termen ”upprepade” är notoriskt svårtydd och har i praktiken lett till att vissa program skriver ut en patient efter två återfall i cannabisbruk, medan andra nästan aldrig skriver ut.

    Att skriva ut en person vid sporadiskt cannabisbruk är fullkomligt huvudlöst, med tanke på att det inte innebär några medicinska komplikationer i LAB.

    Jag inser också att du fortfarande inte haft tid att läsa min bok 😉 I så fall hade du bättre förstått Socialstyrelsens komplicerade historia i den här frågan.

    När det gäller opioiderna handlar Socialstyrelsens regler om just moralism. Vill man minska risken för läckage – vilket man givetvis vill – så finna andra och mer effektiva metoder än att hindra människor från att få den hjälp de behöver.

    Ur artikels första version föll också följande avslutning bort:

    ”Slutligen vill vi framhålla att det självklart är viktigt att den patient som inte vill ha underhållsbehandling ska erbjudas annan vård, som faller under socialtjänstens ansvar. Med tanke på att underhållsbehandling ska bekostas av sjukvården finns det en uppenbar risk att socialtjänsten hänvisar till denna typ av behandling i stället för att erbjuda medicinfria alternativ. Därför finns det anledning att skriva in rätten till att få välja medicinfri vård även i tillämpningsbestämmelserna för underhållsbehandling. Istället har Socialstyrelsen valt att tona ner socialtjänstens roll, vilket är mycket olyckligt.”

    1. Björn: Jag lider nog mer av en lust att både dra mig ur ämnet och en förmåga att inte göra det, än tidsbrist. Som jag antog skulle kompletterande och klok information komma från dig på något sätt. Allt är inte svart eller vitt och med dessa nyanser tror jag att vi hamnar rätt lika i vår inställning, inte särskilt förvånande kanske. Däremot förvånas jag fortfarande över att du ger dig i lag med Fries.

      1. Jag har aldrig träffat en politiker som varit så intresserad av forskning och praktik som Fries. Han har också den goda egenskapen att han är prestigelös och ändrar uppfattning i frågor när han lär sig mer om dem, t.ex. sprutbytesfrågan där han inledningsvis sa att sprutbyte var emot hans ”ryggradsreflex”, men senare ändrade sig, till många narkotikapolitiska aktörers ilska.

        Om du grundar din uppfattning om Fries på ett möte för fem år sedan kan det nog vara tid att tänka om. Det har runnit mycket vatten under broarna sedan dess.

        Jag skriver med Fries (och Bengt Svensson) för att vi har en gemensam syn på LAB-frågan och delar ungefär samma värderingar – värderingar som jag tror att du också står bakom, med tanke på de flesta av dina inlägg här på bloggen.

    2. Hej,
      Med all respekt för humanare missbruksvård och önskar jag ändå att det förekom i debatten positiva sidor av utskrivning. Argumenten att det är för få positiva effekter av utskrivningen håller inte varken moralisk eller medicinskt och då vill jag sträcka ut näsan lite och påpeka ett par fördelar som verkar inte vara så viktiga att det kom med i artikeln.
      1- Att genom tydlig gränssättning visa vad som är tillåtet och inte är inte fel, patienter använder sig av alla möjliga förklaringsmodeller för att bibehålla narkotika användandet och ni vet mycket väl att patienter som är benägna till återfallet kommer att fortsätta tills dom blir utskrivna. Genom en liberalare syn på utskrivning uppmuntrar vi dom som kanske skulle låta bli återfall att köpslå och då träder i kraft missbrukar logik som resulterar att man lättare återfaller. När skall man skriva ut??? Efter 15 gången eller enbart när det inte skadar medicinskt – då är vi farligt nära sådant som vi inte kan stå för – (exemplet med hasch) THC är farligt i sig på alla sätt medicinskt som moraliskt och att det i kombination med metadon inte är skadlig stämmer inte då den i sig är farlig och skadlig. Vi skall vara försiktiga när vi säger att detta inte är farligt . . .
      2- När man säger att man skall skriva ut men inte som man gör idag så undrar jag om det sättet som det förespråkas i artikel är mer rättssäker och mindre godtycklig, det kan inte jag se och det kan ligga hos mig ,
      3- Vidare så är beroendesjukdom mig vetligt enda sjukdom där patienten initialt och inte allt för sällan under behandlingen gör allt för at inte tillfriskna, och självmedicinerar samt motsätter sig metoder oavsett vårdideologin, det gör sällan och aldrig cancer sjuka, diabetiker mm. Det är menar jag inte så vanligt att en diabetiker istället för insulinet använder syltmunkar eller att en som har lungkancer kombinerar strålbehandling med rökning. Jämförelsen håller inte riktigt …..
      4- Samtidigt som vi måste absolut ta mer ansvar för missbruksvården får vi inte ta bort ansvaret från individen och tro mig att jag vet när jag säger det att om regelverket hade möjligtgjort för mig att ta återfall då och då utan drastiska konsekvenser så hade jag inte varit så intresserad av total avhållsamhet från sinnes förändrande substanser. Det är få som skulle tillfriskna helt om det fans möjlighet i systemet att fortsätta. Att tillåta upprepade återfall/regelbrott är inte bra signaler att sända ut menar jag till människor vart överlevnad hänger på att hålla sig borta från återfall och att följa regler.

      Jag vill inte framstå som en förespråkare för utskrivning och det skall absolut inte ske utan att patienten får genast ett annat möjlighet till vård men vi måste vara så pass professionella och inte fortsätta med behandlingen som inte fungerar som den är påtänkt, för det gör mer skada än nytta
      Jag har en önskan att visa en annan sidan av utskrivning, som metod och absolut inte som självändamål . Vidare är jag helt enig om att utskrivning bör tas på allra största alvar och att hjälpa beroende har jag vigt mitt liv åt så faktumet att många har dött av att dom har blivit utskrivna håller jag med om. Slutligen så tror jag att ni alla håller med mig om att det är drogen som dödar, och självfallet skall vi alla som jobbar med detta ge både en och två och flera chanser och det skall aldrig vara sista chans men just medicinsk behandling skall vi vara ytterst försiktiga och restriktiva med menar jag . Jag avslutar med att säga att jag inte är opartisk och att min personliga ståndpunkt är rätt långt ifrån medicinskbehandling men jag har full respekt för den och anser att det skall finnas.
      Tack för att jag har fått skriva min mening
      Respektfullt Stevo

  2. Ett lång inlägg som fordrar ett långt svar. Jag återkommer senare, men låt mig bara till en början skriva att cannabis naturligtvis kan ha negativa effekter, men knappast om det används vid några enstaka tillfällen om året. Att det finns legala restriktioner om cannabis har jag inget emot, tvärtom tycker jag att det ör rätt klokt, men jag tycker inte att den är något sjukvården ska styras av i sitt arbete. Sjukvården ska ta medicinska hänsyn, inte legala eller moraliska.

    Poängen med LAB kontra cannabis är att LAB är en behandling för opiat- och opioidberoende – om patienterna även har ett cannabisberoende finns det andra dokumenterade behandlingsmetoder som kan sättas in för att försöka råda bot på detta, parallellt med LAB-medicineringen. Många behandlingsprogram jobbar just så. Men enligt Socialstyrelsens riktlinjer är det fel – enligt Socialstyrelsen ska sådana patienter skrivas ut. Det leder naturligtvis inte till att de blir av med sitt cannabisberoende – det leder till att de återfaller i opiatmissbruk och riskerar att dö.

    Ett annat exempel på Socialstyrelsens oacceptabla moraliserande är en regel om att utskrivning ska ske automatiskt om en patient döms för narkotikabrott. Utdömande av påföljder för sådan brottslighet borde rimligen vara en fråga för rättsväsendet, inte sjukvården. Socialstyrelsen anger inte varför just narkotikabrottlighet motiverar att man fråntas sina medborgerliga rättigheter, såsom rätten till sjukvård.

    Du tar upp risken för negative effekter för andra patienter om vissa tillåts missbruka, och det har du helt rätt i. Vi förespråkar naturligtvis inte att man ska tillåtas missbruka hur som helt. Vi menar bara att det är felaktigt att avbryta vården när patienten visar synmptom på sin beroendesjukdom. Andra insatser än utskrivning kan sättas in, andra kontrollåtgärder kan vidtas och, som vi skriver i artikeln, specialmottagningar kan etableras, så att man slipper negativa effekter för andra patienter.

    När det gäller jämförelsen med diabetes och andra sjukdomar har du fel – även sådana patienter misssköter sin behandling på olika sätt. Jag återkommer om det senare, med goda forskningsbaserade argument 🙂 Jag har nämligen en text om det, som ligger på jobbdatorn.

    Med all respekt,
    Björn

    1. Jag tar till mig det du skriver och vill endå utrycka min rädsla baserad på mina erfaranheter och kunskapen om medicinsk behandling (som är definitivt inte lika stora som dina)som endå kvalificerar mig för denna diskution anser jag och är medveten att jag kan ha fel . Jag är försiktigt optimistisk men skall absolut fördjupa mig i frågan då jag förespråkar öppet sinne.Tack för svaret
      Respektfullt Stevo

  3. Om jämförelsen mellan beroende och andra kroniska sjukdomar (ur min bok Metadon på liv och död, kapitel 13):

    I en uppmärksammad artikel i JAMA, det amerikanska läkarsällskapets tidskrift, gjorde en grupp beroendeforskare en systematisk jämförelse mellan drogberoende och tre vanliga kroniska sjukdomar: diabetes, högt blodtryck och astma (A. Thomas McLellan, David C. Lewis, Charles P. O’Brien & Herbert D. Kleber, 2000. ”Drug Dependence, a Chronic Medical Illness. Implications for Treatment, Insurance, and Outcomes Evaluation”, i JAMA 284(13):1689–95.). Utifrån en analys av ett stort antal vetenskapliga artiklar kunde forskarna peka på flera viktiga likheter. Deras slutsats var därför att drogberoende också bör ses som en kronisk sjukdom.
    Till att börja med konstaterade forskarna att såväl beroende som diabetes, högt blodtryck och astma har både biologiska och sociala orsaker. Ärftlighet spelar en viktig roll – den ärftliga faktorns roll varierade från omkring 25 procent i vissa studier om högt blodtryck till omkring 80 procent i någon av studierna om typ 2-diabetes – men vid alla sjukdomarna är även levnadsvanor och andra sociala faktorer betydelsefulla. Både diabetes och högt blodtryck hänger till exempel ofta samman med övervikt, dåliga matvanor, stress och fysisk inaktivitet.
    En annan viktig likhet är att det finns effektiva behandlingar att tillgå vid alla de fyra sjukdomstillstånden, behandlingar som dock har det gemensamt att de inte slutgiltigt botar sjukdomarna. Vid typ 1-diabetes, för att ta ett exempel, så består behandlingen normalt av medicinering med insulin i kombination med kost- och motionsråd. Om behandlingen avbryts eller missköts återkommer dock symptomen, och ibland återkommer de trots bästa möjliga behandling.
    Även vid beroende är återfall mycket vanligt. De flesta återfallen inträffar i anslutning till att behandling avslutas eller avbryts, men en betydande risk för återfall kvarstår ofta även efter en lång tids drogfrihet.
    Ytterligare en likhet mellan de fyra sjukdomstillstånden är att framgångsrik behandling i allmänhet förutsätter att patienterna ändrar sina levnadsvanor. Detta är ett komplicerat företag vid drogberoende, men inte bara där. Mellan 40 och 60 procent av patienterna med diabetes, högt blodtryck och astma missköter sin medicinering i olika hög grad, och när det gäller de övriga inslagen i behandlingarna är siffrorna ännu sämre. Det är således bara en minoritet som följer de kost- och motionsråd som är en viktig del i behandlingen av diabetes och högt blodtryck.
    ”Men”, hävdar nu någon, ”en viktig skillnad finns det väl ändå? Drogberoendet beror ju på ett medvetet val.” En version av denna invändning fick /det första svenska metadonprogrammets chef/ Lars Gunne höra i början av 1980-talet, när Stockholms Läns Landsting skulle ta över finansieringen av de metadonpatienter som kom från Stockholm. En moderat politiker menade att det inte var värt att kosta på missbrukare en så dyr behandling. När Gunne påpekade att samma politiker var villig att betala mer än hundra gånger så mycket för att skicka hjärtpatienter utomlands för transplantationer så replikerade politikern att hjärtpatienterna var oskyldiga till sin sjukdom, medan missbrukarna däremot hade valt sina levnadssätt. Gunnes svar var att detta val inte sällan hade gjorts av barn, medan hjärtpatienterna ofta hade ådragit sig sina besvär genom olyckliga val senare i livet, i fråga om matvanor, rökning, stress och så vidare.

    1. Ett litet påpekande, inte för att jag tror att Stardust har den uppfattningen, men uppfattningen om att missbruk/beroende handlar om ett val är i stort sett totalt felaktig.

  4. Jag tror som Gunne: visst finns det någon slags val inblandat, men det är val som görs under enormt stora restriktioner. Läs t.ex. Bengt Svenssons utmärkta bok ”Pundare, jonkare och andra”, där han argumenterar för att missbrukarens val att stanna kvar i missbruket ofta framstår som det mest rationella valet för honom/henne, givet omständigheterna och alternativen (alternativet är oftast en tom lägenhet, betalt av socialen, inga pengar, skövlat socialt nätverk och inga vänner att umgås med, eftersom nästan alla vänner man har missbrukar droger och därmed måste undvikas).

    Läs för övrigt Conny Höjds, Dans och Bengt Svensson kommentarer till DN-artikeln. De illustrerar väl det vi ville peka på med artikeln.

    1. Stardust: Det rationella valet är inte ett val så som gemene man menar val, den diskursen är en annan. F ö är Bengt Svensson en forskare som jag respekterar och t o m använder i min numera nedlagda c-uppsats. Han har säkert en hel del klokt att tillföra.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *