Vad är evidens?

Jag har skrivit om det förut, här i juni och så länkar det inlägget till ett inlägg från december som visar på svårigheterna med evidens. Idag skriver Göran Rosenberg klokt om det på DN Opinion i en kolumn, ”Vad kan bevisas?” Det handlar om vården och utvecklingen i vården. För min del handlar det särskilt om den psykosociala vården, och särskilt missbrukarvården. För när saker och ting ska bevisas blir det särskilt psykiatrianknuten vård som blir utsatt.

Det är som jag tolkat det främst RCT-studier, slumpmässiga studier med kontrollgrupp, som anses ha hög evidens. Jag förstår den principen vad det gäller medicin, men när det kommer till psykiatrisk vård och vård som berör vårt intrapsyke och vår sociala värld blir det svårt med att tillämpa en medikaliserad vård. Medikaliserad betyder i detta sammanhang att man tillämpar medicinens principer på andra områden, t ex socialpsykiatri, jag belyser detta i min kommande uppsats om missbrukarvårdens riktlinjer som Socialstyrelsen gett ut.

Göran Rosenberg tar upp problematiken kring Socialstyrelsens nedvärdering av psykodynamisk terapi till förmån för KBT. Jag anser att inom missbrukarvården har båda sin plats, inom psykiatrin över huvud taget f ö. Men som mina tidigare inlägg i frågan tar upp är det inte så enkelt när trenden är som den är. Rosenberg skriver i kolumnen:

”[…] det finns behandlingar där sambandet mellan orsak och verkan inte så lätt låter sig prövas och fastställas, där den medicinska verkan till viss del är resultatet av det specifika, icke allmängiltiga, sambandet mellan en viss läkare och en viss patient i en viss behandlingssituation.”

Och just det är ju centralt för den psykodynamiska terapin. Jag har själv erfarenhet av att påbörja flera psykodynamiska terapier med olika terapeuter sedan 90-talet fram till år 2006. Till problematiken kommer, som var aktuellt i mitt fall, att psykodynamisk terapi dessutom kräver mer av patienten och patientens tankefunktion, flera av behandlingarna från 90-talet och framåt genomförde jag (de blev rätt kortvariga) genom att vara påverkad av narkotika samtidigt, och då faller hela metodiken. I något fall stämde inte personkemin, den i psykodynamisk terapi så viktiga behandlaralliansen kunde inte upprättas till följd av det. Och det är ju en av skillnaderna mellan KBT och psykoanalys, KBT är mer ”manualbaserad” och mindre alliansbaserad.

Sedan detta med bevis. När jag påbörjade den framgångsrika psykoanalysen, som tog drygt 2 år att slutföra, och som jag kommer att gå vidare med för att ”förfina” när ekonomin ser annorlunda ut, fick jag ett lååångt frågeformulär, det slumpade sig så att jag inte var särskilt motiverad att deltaga i några studier, jag orkade inte, så jag kastade det. Och så tror jag det är rätt ofta för patientgruppen, man orkar inte med en massa frågeformulär som man inte ser det direkta syftet och nyttan med. Med det försvinner också möjligheten till statistiskt underlag och ”bevis”, ändå har vården haft en avgörande betydelse för min tillvaro. För mig har psykoanalysen en hög evidens. Men det kräver sina speciella förutsättningar.

Det är märkligt att inte fler protesterar mot den märkliga utvecklingen inom psykiatrisk vård, och missbrukarvård, där det numera nästan enbart fokuseras på omlärande terapi och att utmana sin tankar, i stället för att gå djupare och försöka förändra de underliggande strukturer som orsakar de automatiska tankarna. Som jag ser på åtminstone missbrukarvården behövs ibland båda delarna.

Om du gillade texten - bidra gärna genom att sprida den!

0 reaktion på “Vad är evidens?”

  1. Viktigt Viktigt inlägg av dig. Tack

    Och inte visste jag att ‘bevisen’ var enkäterna vi får fylla i efter avslutad vård. Det måste ju rimligtvis finnas utsagor ifrån andra människor omkring oss också? Eller läkaren? Eller baseras vården på hur många som fyller i sina enkäter? Det är skrämmande i såfall!
    Kram, MC du är bäst 🙂

    1. JI: Kul att du gillade inlägget! Och som sagt, det är viktigt att fundera över vad det är för forskning som presenteras och vilken politik som bygger vidare på det. Makten behöver granskas tror jag! Kram till dig oxo, du är oxo bäst!

  2. Vad grundar du ditt pastaende att KBT-behandling inte skulle vara alliansbaserad pa? Det pastaendet stammer inte. Sjalva grunden inom KBT-terapi ar att terapin bygger pa ett samarbete och en allians mellan klienten och terapeuten.

    Vad ar det du anser sa fel med att klienten sjalv aktivt jobbar tillsammans med sin terapeut pa ett medvetet och lattforstaerligt plan? Ett arbete som skapar en konkret grogrund och plattform for sjalvhjalp och ett successivt okat sjalvmedvetande. Ett sjalvmedvetande som ger en okad sjalvkansla i den mening att klienten marker att han eller hon sjalv kan paverka och forandra sin egen situation och att forandringens potential finns inom klienten sjalv, inte i terapeutens psykoanalytiska teorier och kunskap.

    Som jag ser det ligger en av de stora skillnaderna mellan KBT och psykoanalysen snarare i att det centrala flyttas fran terapeutens teoretiska kunskaper till klientens behov och problematik. Att en sokratisk metod inom KBT ar mer verkningsfull som alliansgrundande an att psykoanalytiska abstrakta teorier och liknelser ska forklara beteenden och orsaker. En annan skillnad ligger aven i att ansvaret bibehalls i hogre grad hos klienten, inte hos terapeuten om man jamfor KBT och psykoanalysen.

    Sen gar du vidare och pratar om de underliggande strukturerna som orsakar de automatiska tankarna. Vad syftar du pa da mer specifikt? For det ar ju just dessa underliggande strukturerna som en KBT-terapi behandlar, for att fa till en langsiktig forandring.

    Avslutningsvis, om vi nu diskuterar just missbrukare sa finns det, som jag ser det, en viktig aspekt som inte allt for ofta diskuteras: Nar overgar ansvaret for ett tillfrisknande till den hjalpsokande individen? Det pratas hela tiden om brister i varden och att hjalpen ar otillracklig, att ingenting gors fran samhallet och sa vidare, men nagonstans maste val anda individen sjalv overta ansvaret for sitt eget valmaende. Nar detta gors, ar det da inte battre att individen under tillfriskandeproessen lart sig om hur han eller hon agerar, reagerar och proagerar och hur individen sjalv kan paverka detta? Eller ar det att foredra att individen som tar sina forsta stapplande sjalvstandiga steg har erhallit kunskap om att roten till sina problem ligger i mammans onda brost och andra abstrakta ideer?

    1. Deriuqed: Det är alltid svårt med generaliseringar, särskilt som såväl KBT som psykodymanisk terapi innehåller lite olika varianter… Självfallet är all behandling där människan utför hantverket baserad på en allians, däremot finns det ju inom KBT mer manualer/uppgifter etc som gör att i jämförelse med psykoanalysen/psykodynamiken blir det mindre utsatt, där trots allt terapeuten har en lite mer ”aktiv” roll. Men för tydlighets skull, jag tror inte att någon terapi fungerar väl utan allians… Sedan håller jag inte alls med dig om att psykoanalysen skulle vara någon teoretiskt isolerad företeelse som du verkar vilja påskina, en god psykoanalys enligt min uppfattning är i allra högsta grad sokratisk.

      Huruvida fokus för KBT är att arbeta med de olika ”psykologiska strukturerna” som en barndom eller en senare livshistoria ger upphov till, eller annorlunda uttryckt, finna sätt att hantera de tankar, känslor och beteende de ger upphov till är så klart olika från vilket sammanhang terapin bedrivs inom och säkerligen beroende av terapeutens personliga uppfattningar. Men det finns en fara i kantringen mot KBT, vilket jag uppfattar blir allt vanligare, att eftersom KBT kan, slarvigt uttryckt, användas för att ”erbjuda en quickfix”, och att dess mest trogna förespråkare kanske inte alltid erkänner att det finns omedvetna psykologiska aspekter som påverkar en individ…

      Sedan tycker jag att du lite väl ”slarvigt” beskriver psykoanalysens grunder, men vi kanske har olika erfarenheter av den… Och vad det gäller individens eget ansvar har den självfallet ett delat ansvar från den stunden insikterna kommit. Men det är lite väl lättvindigt och okunnigt att påstå att den som är i ett missbruk har full medvetenhet om varför samma beteende upprepas om och om igen trots oönskat resultat. Att däremot erbjuda vård för att hantera individens livshistoria och vertyg för att hantera de effekter det har haft är samhällets ansvar.

  3. Kan du forklara lite mer ingaende hur en psykoanalys ar sokratisk? Vet du hur en psykoanalytisk terapisession genomfors? Eller har du blandat ihop det med andra psykodynamiska inriktingar?

    Sen bara en kommentar dar du uppenbarligen anklagar mig for okunnighet, jag har aldrig pastatt att den som ar i ett missbruk ar fullt medveten om beteenden, det ar snarare en felaktig tolkning fran din sida. Min fragestallning handlade om nar overgar ett tillfrisknande att bli individens egna ansvar?

    1. Deriuqed: Finns det en ren psykoanalys? Och jag är helt övertygad om att även om det skulle finnas helt rena psykodynamiska inriktningar så skulle de ofta, beroende på terapeuten så klart, kunna beskrivas som sokratiska. Den psykoanalys som bedrivs helt utan frågor tror jag inte riktigt existerar.

      Kommentaren kring missbrukets omedvetenhet syftar snarare till att illustrera att ibland behövs psykodynamikens fokus på det omedvetna för att möjliggöra ett tillfrisknande, och jag har inte påstått att du inte förstår behovet av att se till det omedvetna, så mycket har vi inte pratat med varandra. Det är bara lite ovanligt att, så som jag tolkar dig, rena KBT-förespråkare menar att det finns omedvetna aspekter som påverkar oss.

  4. Hmmm, ja, psykoanalytiker finns, dock for de en alltmer tynande tillvaro. Sen finns det ett antal inrikningar inom psykodynamiken oxa, men de kan vi ta en annan gang.

    Men jag forstar inte vad du menar med det omedvetna hos missbrukare? Vad ar det som ar sa unikt med det du kallar psykodynamiken? Det omedvetna maste val anda skapas inom oss, eller tror du att det ar nagot som ar medfott? Vad jag menar ar att inom KBT jobbar man med de underliggande forestallningarna och beteendena som man normalt inte reflekterar over sa i slutandan ar det samma karna som man jobbar med, den stora skillnaden ar vilken approach man har. Min standpunkt ar att ju mindre abstraktioner i borjan, desto lattare har en missbrukare till exempel att ta emot och forsta och darigenom paborja tillfrisknandeprocessen.

    Men jag tror det finns en annu viktigare punkt som vi bada verkar vara overens om, namligen terapeutens utbildning. Vad jag ser som det STORA problemet ar inte om det ska vara en psykodynamisk eller KBT-inriktad terapi, utan det handlar om terapeuten och terapeutens utbildning. De legitimerade terapeuterna som finns idag, psykologer, psykiatriker och psykoterapeuter har genom sin utbildning tillracklig utbildning och praktik for att kunna utfora terapin pa ett professionellt satt. Daremot ar jag valdigt skeptisk gentemot alla dessa sa kallade steg ett utbildningar eller diverse terapeututbildningar som inte behover legitimation. En legitimerad psykolog har anda 5 ars utbildning samt minst ett ars praktisk erfarenhet jamfort med en steg ett utbildad person som kan fa den pa ett ar eller sa. Sa kan det inte vara sa att det egentligen ar kraven pa terapeuternas formella kompetens som ar den egentliga fragan har?
    Dar landstingen ”frikoper” sig genom att valja KBT, som med ratt terapeut ar minst lika ”bra” som en psykodynamisk variant, men da det i dagslaget gar att skaffa sig en steg ett-utbildning utan vare sig formaliserade krav pa utbildningssate eller examen?

    /D

    1. D: Det omedvetna = Dels ”internaliserade livsstrategier” som en gång var verksamma som ett skydd men som allt mer blir en nackdel, dels ”psykologiska aspekter” som påverkar oss utan att vi har avsikten att de ska göra det. Och eftersom jag är rätt så socialkonstruktionistisk i mitt angreppssätt så tror jag inte att det är medfött utan något som man förvärvar med ens livshistoria.
      Det som är unikt med psykodynamiken är att man uppmärksammar detta på ett annat sätt än vad KBT traditionellt gör. Sedan kanske det är som du är inne på en effekt av olika terapeuters kompetens och insikt i problematiken, men utan att vara expert på något sätt så uppfattar jag ändå att det finns en essentiell skillnad i angreppsätt och förhållningssätt till detta mellan KBT och PDT som inte är helt oväsentlig.
      Vilket behov man har av terapins omfattning och vilket ”djup” den måste gå på (jag kan inte rå för att jag ser KBT som grundare) skiljer sig så klart utifrån ens historia. Och i det perspektivet är det som du tar upp olyckligt med att det inte krävs en bredare utbildning inom t ex missbrukarvården, så att man åtminstone kan reflektera över behoven.
      Jag kikar på väldigt mycket behandlarplatsannonser nu och har en rätt lång erfarenhet av kontakt med missbrukarvården, både egen och genom min utbildning, och det som slår mig är att insikten i dessa frågor ibland rätt marginell för att inte säga helt frånvarande. Då är ofta t o m ett års steg1-utbildning en dröm…

  5. ”psykologiska aspekter” ar det ett uttryck fran sociologin? ”som paverkar oss utan att vi har avsikten att de ska gora det”, Kan man inte likstalla det med mer eller mindre automatiska reaktioner, dar en reaktion sker pa ett stimuli (pos eller neg) och som forsatter kroppen i ett specifikt tillstand innan stimulit nar var uppmarksamhet i medvetandet? Och som i praktiken innebar att vi redan ar paverkade av det innan det nar vart hogre medvetande? Sager egentligen inte Tomkins affektteori och grundemotionsteorierna samma sak?

    Oavsett om vi vill eller inte sa reagerar vara hjarnor initialt pa intensitet, inte valens, pa olika stimuli. Denna tidiga reaktion forsatter kroppen i olika ”state of alert” genom homeostatisk reglering beroende pa graden av intensitet och hotbild i situationen (pre-kognitiv identifiering). Den medvetna valideringen av sjalva stimulit (positivt eller negativt) sker forst nar signalerna nar frontalloberna som ju aven ar centrum for beslutsfattande, lokalisation for arbetsminne, tolkning och abstraktionsformaga for att namna nagra funktioner. Och nu till det viktiga, valideringen ar ju redan paverkad av den initiala tolkningen och darigenom begransad i sin formaga att tolka och uppfatta stimulit. Vilket i praktiken innebar att vi i princip alltid ar paverkade innan vart medvetande ”aktiveras” eller blir tillgangligt.

    Sa pastaendet att KBT skulle vara ”grundare” an PDT kan inte riktigt stamma, det ar nog en vanlig lekmannaforestallning, men dock felaktig. Att man inom KBT tidigt fokuserar pa ”har och nu” handlar snarare om att borja i den ande som ar mest relevant for klienten i nuet. Att sen under terapin ga tillbaka och se pa troliga ursprung och verkan ar inte alls sa ovanligt som du verkar vilja paskina.

    KBT ar sa mycket mer an den populistiska bilden av tanke-kansla-handling. Men likval som PDT i utvecklingsperspektivet fran driftsteorin, jagpsykologin, objektrelationsteorin, sjalvets psykologi och affektteorins utveckling, sa har ju KBT en historisk bakgrund dar behavioristerna, beteendevetarna och de kognitivistiska inriktningarna skapat en ganska bred och forvirrande bild over vad de olika terapierna egentligen star for och dess ursprung.

    Det ar trots allt en evidensbaserad skillnad i vad man tror och vad man vet… 🙂

    1. D: Jag är inte helt säker på att ”fokus på här och nu” innebär att man inte arbetar initialt med ”troliga ursprung”, pratar vi anknytningsproblem t ex tror jag att det är mer effektivt att arbeta med de faktorerna i stället för enbart responserna på det. Därmed inte sagt att de är uteslutande. Och som du vet är jag inte så förtjust i vad som lättvindigt kallas evidens…

  6. Pa vilket satt menar du att man da ska angripa anknytningsproblem? Ar det en terapeutisk skillnad pa en undvikande eller ambivalent anknytning enligt ditt satt att se pa det? Menar du att man ska anvanda sig av AAI? Det absolut vanligaste hjalpmedlet nar det galler anknytningsteorin. Lite ironiskt att du helt plotsligt foresprakar en manualbaserad terapi mitt i det hela och pa vilket satt hjalper det en missbrukare att minska suget, hantera angest och forsoka komma tillbaka till vardagen genom att forst sitta och diskutera den tidiga barndomen forst?

    1. D: NU vet jag inte vad du pratar om. Vad har AA med detta att göra? Och jag har f ö aldrig varit motståndare till manualbaserad terapi, snarare tvärtom. Sedan förstår jag inte varifrån du får att man först ska bearbeta barndomen. Vi måste läsa olika texter och det underlättar om du läser det jag skrivit om vi ska diskutera.

  7. He he, ok men da tycker jag det underlattar om du laser det JAG skriver, det star AAI, Adult Attachment Interview, inte AA… far lixom en helt annan innebord da 🙂

    Men det jag syftade pa var just det du skrev: ”pratar vi anknytningsproblem t ex tror jag att det är mer effektivt att arbeta med de faktorerna i stället för enbart responserna på det.”

    Det psykodynamiska synsattet pa anknytning ar ju den att den ”skapas” eller byggs upp under de forsta levnadsaren. Det tolkade jag in nar jag skrev mitt svar och drog den slutsatsen att det var anknytning som var centralt( i just detta fall). Iofs ngt som man kan behova bearbeta, men kanske inte i ett forsta skede av en terapi.

    1. D: HAHA! Roligt. Fast jag ”saknade” verkligen ett I i min browser, även om det finns där. 🙂 Du kan inte använda dig av förkortningar som inte är allmänt kända. JAg har ingen aning om vad AAI är så jag kan inte svara på din fråga.

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *