Missbruk, missbrukarvård och vetenskap

Jag satt igår och letade bland tidigare forskning kring missbruk i en internationell artikeldatabas, allt för att skaffa fram underlag till min kommande uppsats. Jag hittade två intressanta artiklar som inte direkt har med mina egna planer att göra, men som ändå var klart läsvärda.

En studie handlade om behandling av heroinister. Studien bestod av något/ett par hundratal heroinister som genomgått psykosocial behandling, sedan gjordes en uppföljning efter en tid (ett år om jag inte minns helt fel, kort tid men ändå). Det visade sig att en tredjedel var nyktra, en tredjedel hade rätt snart gått tillbaka till samma tunga missbruk och en tredjedel använde heroin lite då och då.

En av de särskiljande faktorerna mellan dem som var nyktra och dem som hade gått tillbaka till missbruk var om de själva trodde på att de skulle klara sig eller inte. Dem som inte trodde på att de skulle klara det, gjorde det inte heller. Det tyckte jag var oerhört intressant, och dessutom med en liten inverkan på en kommentar jag fick på detta inlägg.

För det är rätt logiskt att, får man, helt felaktigt, veta att ”något har gått sönder i hjärnan” så är det ju rätt självklart att man inte tror på att det går att leva ett liv utan heroin och utan substitutionsläkemedel. Detta stödjer också ett samtal jag hade med behandlingschefen vid ett av de större behandlingshemmen i Sverige förra hösten, där denne menade att förr gick det att behandla heroinister men nu var det i stort sett omöjligt eftersom alla heroinister vill ha subutex eller metadon. Därmed inte sagt att dessa ska skippas, men det ligger något intressant i såväl forskningen som behandlingschefens påstående.

En annan forskning presenterades mer som en debattartikel i en vetenskaplig tidskrift om missbruk, författaren är forskare vid Birminghams universitet. Artikeln ”Asking the right questions in the right way” i tidskriften ”Addiction” från i våras tar upp en problematik, egentligen två problem, med den existerande forskningen och vetenskapen kring missbrukarvård som jag irriterat mig på. Det handlar om det kraftiga omsvängningen till ”evidensbaserad vård”, vilket självfallet låter bra. Vården ska bygga på evidens, bevis, om vad som fungerar och vad som är mindre bra behandling. Men det finns problem kring hur denna evidens tas fram, vilket artikelförfattaren pekar på. Jag själv har utgått från min egen bakgrund, vetenskapligt kallat ”förförståelse” för den vetenskapstradition som värdesätter förförståelse. Den finns trots att en del av författarens kritik och min egen erfarenhet är att det snarare är en nackdel i ”diskussionen” om missbruksvård och praktisk verksamhet att ha egen erfarenhet.

Evidensbaserad missbrukarvård betyder i stort sett idag att det handlar om kognitiv beteendeterapi, KBT. Flertalet av de böcker vi läst under min utbildning har slagit fast att det är KBT som gäller, detsamma har så klart lärare gjort under föreläsningar och staten har med sin metaanalys under Socialstyrelsen (SBU-rapporten från 2001) slagit fast samma sak i linje med metaanalysens utgångspunkter i den forskning som bedrivits kring missbrukarvård. Jag har vänt mig mot detta då min syn är att jag själv haft nytta av KBT, viss 12-stegstradition och så även psykodynamisk psykoterapi. Aktörerna ovan vänder sig främst mot psykodynamiska traditionen, förutom vår utbildning som är mycket kritisk/oförstående inför 12-steg (vilket lite anmärkningsvärt strider mot Socialstyrelsens rekommendationer, men Mälardalens Högskola är Mälardalens högskola).

Den artikel jag läst vänder sig mot denna ”evidensbaserade vård” och de metaanalyser den bygger på i genomförda utvärderingar eftersom:

1. Det finns mycket mer forskning gjord på KBT vilket blir en ”fellutning” i utvärderingarna, till nackdel för t ex psykodynamisk terapi som inte har forskats lika mycket på.

2. Forskningen som gjorts tar inte hänsyn till att den psykodynamiska terapin handlar mer om relationen mellan klienten och terapeuten och inte lika mycket om tekniken i sig.

Och detta är en av de två huvudskälen för min kritik mot avfärdandet av psykodynamisk terapi, jag har haft 6 olika psykodynamiska terapeuter (varav två var under utbildning och inte riktigt kan räknas) och av dessa är det enbart 2 vars terapi har haft någon effekt.

3. Forskningen tar inte hänsyn till tidsperspektivet som krävs för den förändringsprocess som missbrukarvård kräver. De flesta utvärderingar som gjorts har ett allt för kort tidsperspektiv, det missgynnar psykodynamisk terapi vars effekter kräver längre tid för att komma till nytta.

Uppföljningar efter ett år är vanligast, och under ett år kan man avsluta en brandkårsutryckningsterapi som KBT innebär, men för att komma till rätta med underliggande ”brännbart material” genom psykodynamisk terapi krävs längre tid än så. Tidsperspektivet är min andra käpphäst, det tar rätt lång tid att utveckla ett tyngre missbruk, att tro att det kan behandlas på mellan 1-3 månader är naivt.

4. Utvärderingarna tar inte hänsyn till det helhets-/nätverkssynsätt som krävs för effektiv behandling.

5. Utvärderingarna tar inte hänsyn till den ”tysta kunskap” som erfarenhet innebär.

Det här kan, som nog framgått, vara min tredje käpphäst. Det är märkligt hur anti missbrukarvården och missbrukarvårdsteorier är mot erfarenhet av problematiken. Missbrukarvård måste vara den enda disciplinen där erfarenhet snarare är en nackdel än en fördel. Artikelförfattaren argumenterar för ”återupprättande” av erfarenhet som en del av kompetensen, skönt! Och med erfarenhet menar författaren både som yrkesverksam och som fd missbrukare.

6. Utvärderingarna tar inte hänsyn till patienternas åsikter. De flesta utvärderingar är statistiska utvärderingar med kvantitativ metod där all fakta ska samlas ihop i statistiska data, det medför att patienters åsikter och erfarenheter inte kommer fram på samma sätt som om utvärderingarna skulle använt sig av kvalitativ forskningsdesign.

Det finns säkert svagheter i resonemanget bakom den artikel jag läste om evidensbaseringen, men det som är allra mest förvånande är att det inte verkar existera någon debatt inom missbrukarvården kring frågan. Det kan inte bara vara jag som är skeptisk mot den kraftiga KBT-trenden, vilken för övrigt känns riktigt rejält påhejad av cyniska kommunalpolitiker inom sociala området då kortare insatser kostar mindre pengar. Men det är tyst, egendomligt nog även inom akademin som annars skulle kunna ta en friare och mer kritisk inställning, t ex min skola MdH som ändå påstår sig bedriva ett missbrukarvårdsprogram såväl som ett socionomprogram inriktat mot missbruk.

Jag gjorde själv min behandling på det behandlingshem som ovanstående behandlingschef är verksam inom. Förutom en tro på att det går att behandla heroinister (två av de mer framtonade terapeuterna var själva fd heroinister) bedrev man också med rätt hög svansföring (”marknadsföring”) psykodynamisk terapi. Nu är hemmet sålt till Attendo och nu kan man på hemsidan läsa att en rätt stor del av hemmet görs om till ”subutexbaserad” behandling likväl som man på hemsidan inte nog ofta kan påtala att de arbetar med KBT. På ett sätt är väl det marknadsanspassad missbrukarvård, men jag saknar nog den integritet som jag uppskattar, för på lång sikt är jag rätt övertygad om att en ”ensidig kantring” mot såväl subutex som KBT skulle innebära onödigt lidande.

Intressant?

Om du gillade texten - bidra gärna genom att sprida den!

15 reaktion på “Missbruk, missbrukarvård och vetenskap”

  1. Mycket välskrivet och tänkvärda tankar du framför. Det är sorgligt och direkt farligt, enligt mig, när den vetenskapliga debatten saknas och kritiken tystas ned.
    Dessvärre får jag ett intryck av att var tid har sin egen ideologi och sällan kan olika teorier mötas och förenas i konsensus. Om 70-talet präglades av det mer ” flummiga” psykodynamiska synsättet inom såväl psykiatri som missbruksvård, så är det motsatsen som är förhärskande i vår tid.
    Man pratar mer om biologiska, genetiska faktorer och alltmindre om sociala mellanmäskliga orsaker till problem och därmed andra lösningar som mer tar hänsyn till människans sociala sammanhang i bland annat behandling.
    Har själv stor erfarenhet av socialt arbete samt är närstående till en fd heroinist som sedan 20 år behandlas med metadon. För honom har det varit en räddning, utan tvekan.
    Därför har jag svårt att förhålla mig kritisk till just metadon. Känner mig väldigt dubbel till den behandlingen. Men för honom har det varit bra.
    För att behandling och tillfrisknande ska lyckas är det många olika faktorer som spelar roll och dessutom måste ”insatserna” vara individuellt anpassade. Detta i sig är en svårighet för vården och socialtjänsten som ofta erbjuder statiska insatser som inte är individanpassade.
    Och mycket riktigt som du pekar på så passar inte en och samma behandling för alla människor.
    Vår tids nya slagord är just evidens och detta väcker många frågor? Vilken grad av evidens? Vilka har stött den forskning man hänvisar till?Läkemedelsindustrin? Andra profitörer? Hur neutral är forskningen?
    Jag skulle önska att den humanistiska forskningen fick mer utrymme (igen). Då kanske vi skulle kunna få mer balanserad syn och därmed mer mångfald i behandlinginsatser.
    Mediciner och olika terapier i formav KBT eller 12-steg etc som hjälper många måste också kompleteras med kunskaper om att människan är en social varelse i ett socialt sammanhang.
    Utan bostad, utan meningsfull tillvaro tillsammans med andra så är förstås återfallet nästan omöjligt att undvika och att komma på rätt köl efter ett återfall.
    Lite rörigt skrivet blev det här kanske. Hoppas att du förstår vad jag menar ändå.

  2. Skogsvittra: Intressanta tankar. Och jag är inte så negativ till sub och met som jag kanske verkar, ibland när jag skriver går det fort o jag tror jag tappar en del nyans då.
    Iaf. Viktiga frågor du tar upp, vilka står bakom forskningen, det är ju inte bara heroinområdet som har sina piller utan även alkohol och nyligen/på g är ju kokain. Om det inte är pillerindustri är det tyvärr detta med ”billigaste” (kanske lite för kortsiktigt då men ändå) lösningen som gäller verkar det som. Aja. Debatten är viktig och helhetssynen som du också tar upp. Kul! Och inte alls rörigt! Det är ju komplext område. Och, kul med din reaktion! Allt gott!

  3. Mycket intressant. Och kanonbra med en vetenskaplig granskning.

    Jag har varit inne på det förut, men jag tror att det finns en motvilja mot 12-stegsmetoden just därför att den inte kräver akademiska meriter, utan snarare försvåras av att folk utan egen erfarenhet teoretiserar. I grund och botten bygger ju 12-steg på känslomässig identifikation och just terapeutens egna erfarenhet gör honom jämställd med patienten, något som inte bör underskattas när det gäller att få en missbrukare motiverad att över huvud taget lyssna.

    Kul att se att du bloggar på. Själv har jag varit alltför upptagen med annat…

  4. Intressant, men dessvärre övertolkar du forskningsresultaten om effekter av drogfri behandling. Det finns, min veterligen, inga studier alls som visar på varaktiga effekter (längre än 6-12 månader) för drogfri behandling vid etablerat heroinberoende (då talar vi om beroende, inte missbruk). I Mats Fridells metaanalys, publicerad i NAT, konstaterades vissa effekter efter sex månader, men Fridells översikt led av en metodsvaghet, så till vida att studier hade tagits med där även andra typer av beroenden behandlats (kravet för inklusion var att minst hälften av patienterna i studien var heroinister).

    Därmed naturligtvis inte sagt att heroinister inte kan klara sig utan läkemedelsassistans eller att de skulle ha ”hål i huvudet”. Dock att de rehabiliterade effekterna av drogfri behandling inte är signifikant större än självläkning.

    Detta har varit känt länge, och det var ingalunda lättare att behandla heroinister förr. Se gärna min bok ”Metadon på liv och död” för en historisk tillbakablick.

    Mvh Björn Johnson

  5. Wow, du är otröstligt i din kamp för de svaga.

    Jag är så cynisk så jag tror att allting inom missbrukarvården handlar om ekonomi.

    Likväl som Carema nu behandlar sina patienter med urinprov och mat på fasta tider, och eventuellt sub som det som kallas vård i deras regi.

    Det är det snabba och mest ekonomiska resultatet som räknas. Och ser man det lika cyniskt som jag så handlar det om att en heroinist på gatan kostar samhället otroliga resurser gentemot en daglig dos på 110 kr / flaskan.

    De egentliga behandlingshemmen är idag nästan helt obefintliga, det ska vara öppenvård i kommunens regi. De som är alkoholister får blåsa, ta antabus. De som är heroinister får subutex.

    Vad jag vänder mig emot just för de som får substitut emot heroinmissbruk. Är just den gemenskap de får när de hämtar sitt subutex. Var faktiskt just i veckan på Maria och de hade någon ‘sk’ träff där. Deras gemenskap består just av det, träffas på Maria med andra heroinister och prata om oftast sin medicinering. Det utvecklas samma beteende som i missbruk tyvärr. Alla som har någon form av erfarenhet vet detta. När du träffar dina gamla ‘polare’ är det lätt att falla in in sin gamla missbrukarmentalitet.

    Jag är inte emot substitut, har en bror som är heroinist och går på subutex.

    Däremot är jag emot att de inte har någon form av behandlinga emot den psykiska delen av sjukdomen.

    Sånt kostar mer än 110 kr / dag. Därför torde det med mitt resonemang vara det som bestämmer.

  6. Livelev: Kul att se dig igen. Jag har ju nästan dödförklarat din blogg i mina länkar men igår såg jag att du skriver ibland, kul! Sedan, som jag tolkar det finns det en ömsesidig motvilja mellan 12-steg och ”akademin”, det är lite synd för jag tror att båda skulle tjäna på att närma sig varandra, och den öppningen ligger ju lite i den anda som den engelska artikeln för fram. Att det sedan finns faktorer inom 12-steg som teoretiker aldrig kan bli en del av är ju faktum, i min resa mot nykterhet fanns den där distansen mellan akademiskt utbildade behandlare likväl som en mycket effektiv grund för att avfärda dem med ”du har ingen aning om vad du snackar om”, båda de sakerna försvann när jag träffade på 12-steg… Nåväl, kul med lite diskussion om ämnet i alla fall! Allt gott!

  7. Stardust: Jag förstår inte riktigt vad du menar med övertolkar, det får du gärna utveckla. Den studie jag hänvisar till är en studie av Gossop från Addiction volym 97 år 2002. Studien bestod av 242 heroinister och uppföljningen var 12-månader, projektet NTORS i England. Det handlar om beroende, före behandling hade 53% använt heroin dagligen och 84% en gång i veckan under (visserligen bara) en 3-månadersperiod. Kärnan i resultaten är i vilken utsträckning heroinisterna använder sig av copingstrategier för att hantera suget. Jag är nyfiken på hur diskursen att drogfri behandling inte är verksam har utvecklats liksom hur de behandlingsprogram sett ut som avfärdats. I övrigt verkar din bok intressant och kanske får jag in den i lässchemat under nästa sommar.

  8. Ji: Jo, tyvärr tror jag att du har rätt i att mycket handlar om ekonomi, och så vill jag nog lägga till ”trender”. Metadon eller Subutex är billigt för staten, och så har det blivit en trend att det är enbart det som fungerar, jag tror själv inte på det även om jag har full respekt för heroinets snabba effekt att lindra. Men som jag sagt tidigare, jag avfärdar inte alls metadon och subutex, det finns stora humana möjligheter att rädda liv genom de preparaten, men målet kan aldrig vara att en individ ska stanna där, målet måste vara att klara sig utan påverkan anser jag. Sedan har jag själv sett en ”knarkarpolare” som mindre än två år efter att hon aldrig rört opiater var en del av subutex-programmet, det är synd att jag inte frågade henne vilka behandlingar och alternativ hon fick under tiden mellan det.

    Det du tar upp om gamla beteenden är också en intressant faktor, det tror jag själv är en nyckelfaktor, att inte underhålla gamla beteenden och den gamla identiteten.

  9. Älskar dig för din envishet i frågan om missbruksvård och de ”debatter” du skapar.

    Dagligen jobbar jag (numera) med människor som behandlas inom missbruksvården och det som slår mig varje dag är bristen på individuell behandling.

    Om samma synsätt skulle används t.ex på psykiatrins öppenvårdsmottagningar skulle det (förhoppningsvis) snabbt bli ett ramaskri.

    Att inte ta hänsyn till hela människan fungerar inte – oavsett om det är en missbrukare eller inte.

  10. Isprinsessan: Tack! Jo, den goda behandlingsfilosofin att utgå från varje enskild individs situation och behov existerar knappt i praktiken. Det finns så oerhört mycket att göra och förändra inom missbrukarvården så vi får väl fortsätta vara envisa! 🙂

  11. Hej!
    Det var det bästa jag läst i hela mitt yrkesverksamma liv. Du har fångat det jag tänk under mina 10 år som yrkesverskam inom det sociala området.

    Mycket bra skrivit!

    Catarina

Kommentera

E-postadressen publiceras inte. Obligatoriska fält är märkta *